Clothing Racks Menards

MEDICAL FORM AND AUTHORIZATION TO TRAVEL JOURNAL PAGE ONE

PLAYERS MUST SUBMIT WRITTEN ON TUESDAY 17/11 IN TRAINING:

MEDICAL AND CONSENT FORM


Name of the player .... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... ... ... ... ...

ID No. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Age: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... Welfare and

No. member: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ...

Pediatrician: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Phone office: ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ...

Do you have any illness?: FAILURE

What? ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

Do you take any medications now?: FAILURE

What? ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

you ever had surgery?: FAILURE

surgical emergencies:. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Are you allergic

: YES NO

Why? . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Is Asthma: YES NO

Can I take ibuprofen or paracetamol?: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

- - - - - º - - - - -

authorize my daughter to make the trip to the city of Buenos Aires.

Name of parent: ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

ID No. ... ... ... ... ... ... ... ....... ....................

Mobile phones ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....


Parent's Signature: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...


Date: ... ... ... ... ... / ... ... ... ... ... / 2009